Střední zdravotnická škola, Děčín,
Čsl. mládeže, příspěvková organizace

Žádost o vystavení stejnopisu (duplikátu) vysvědčení

Žádám o vystavení: 

stejnopisu ročníkového vysvědčení 
za  ................. ročník 				šk. roku ............................................................... 
třída   ................ …...				třídní učitel/ka .................................................... 

stejnopisu maturitního vysvědčení 
za školní rok ................................................................................................................. ……..
třída ................ 				třídní učitel/ka …………………………………

Jméno a příjmení v době, za níž požaduji vysvědčení: 
........................................................................................................................................................... 

Jméno a příjmení v současné době (pokud je rozdílné):
 ......................................................................................................................................................... 

Datum narození:...................................... Rodné číslo:................................................................... 

Adresa bydliště: ............................................................................................................................................................ 

Telefon: .................................................... E-mail:............................................................................
. 

V ………  ……….   dne ...................                                       Podpis.............................................. 

Duplikát(y) jsem převzal(a) dne:……………………………………. 

                                                                                                                    ……………………………………………
                                                  podpis žadatele, číslo OP

_________________________________________________________________________________ 
Za vystavení každého duplikátu vysvědčení požadujeme na základě zákona č. 561/2004 Sb. úhradu ve výši 100,- Kč.. Duplikát vysvědčení Vám bude vystaven do 30ti dnů od doručení žádosti o vystavení duplikátu a po uhrazení výše uvedené částky.